以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1982年1月7日星期四,美国太平洋时间晚21:50左右,南太平洋铁路公司01-BSMFF-05次直通货物列车运行至加利福尼亚州塞尔迈(热特城)境内发生事故.造成14辆货车脱轨.当时列车以57mph的速度行驶在干线上,4名扒车的路外人员在列车上受重伤,第5人因伤势过重经抢救无效死亡.事故没有造成机组人员伤亡.事故发生约1h后,在脱轨的平车中发现了放射性物质,导致处理人员或应急响应工作作为严重的放射性紧急情况,有关列车上有害物质的错误和相互矛盾的信息导致紧急反应工作受到误导.直到脱轨发生约5h后事故现场才获得有关放射性物质运输确切性质的准确信息;当时,放射性应急程序终止了.事故直接经济损失估计约为1,015,350美元;中断行车18h36min,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

(资料图)

01-BSMFF-05次货物列车由圣路易斯西南铁路公司(SSW)始发于密苏里州圣路易斯站并在德克萨斯州科西卡纳站进行南太平洋铁路公司(SP)换乘.列车主要由平车组成,配备了容纳集装箱挂车的设备.在德克萨斯州的赫恩站01-B3MPP-05次货车加挂了TTAX 982525号平车.这辆车是从SP在德克萨斯州达拉斯的平车(TOFC)背带坡道上运送到赫恩的.在达拉斯站,2辆集装箱半挂车已经装上了这辆车.其中包括一辆半挂车集装箱GILFLEX 10140 (CIL-10140)在其他商品中有一批镅——一种放射性物质.托运人在德克萨斯州休斯顿的工厂将这台放射品车交付给了一家汽车运输公司.该汽车运输公司已将其与其他商品组装在德克萨斯州大草原工厂的一辆半挂车上并将半挂车交付给德克萨斯州达拉斯的太平洋铁路公司.01-BSMFF- 05次货车从德克萨斯州的赫恩出发开往加州洛杉矶站

根据SP官员的说法,01-BSMFF-05次货车在亚利桑那州图森站接受了检查,这是事故发生前的最后一个指定检查点,没有任何例外.检查符合联邦铁路管理局(FRA)的监管要求如49 CFk 232.19:磨合列车和单元磨合列车的空气制动测试(1982年10月1日起联邦铁路局从其《铁路动力制动器和牵引杆条例》中删除了49 CFR 232.19条并对该条例进行了其他修订)由1名机车乘务员,1名副司机,1名前制动员,1名列车长和1名旗手组成的救援人员在圣华金分局的东部终点站尤马接管了列车.在尤马站,新来的机车乘务员提出了一个全面的服务中断申请并停止了列车

出站的机车乘务员缓解列车后列尾工作人员(1名列车长和1名后制动员)对列车进行了滚动检查.列车长在事故发生后作证说,他和后制动员在滚动检查时检查了列车的运行装置并注意到拖车装载正确,但两人都没有注意到列车上任何拖车上有危险品的标牌.TOFC或平板车集装箱(COPC)运输上的危险物质标识通常直接贴在拖车和或集装箱上.因此位于执行滚动检查的工作人员的视线之上,列车长进一步证实列车长打印的列车剖面图并没有显示列车上载有危险品.列车轮廓打印输出用于指示列车的质量分布和识别需要特殊处理的节点.根据SP规则,列车上存在某些危险品如放射品应在列车标识符号中用字母“K”表示.01-BSMFF-05次货车于太平洋时间1日晚上19:46从亚利桑那州尤马站开出

1月7日(周四)晚上21:50左右,01-BSMFF-05次货车正接近加州的热特城(Thermal)列车由5台机车组成,编组56辆,一条大约7700ft长的侧线从MP 620.2向西延伸.指示西行列车运行的色灯信号机位于轨道北侧的MP 620.2处.机车乘务员和前制动员作证说,当列车驶近信号机时信号灯瞬间从绿灯(正常)闪到红灯(停止)然后又立即变回绿灯(正常)机车乘务员说,他当时正在努力降低列车速度以便在MP 618.49处进入双线区域.机车乘务员表示,当列车的自动空气制动意外地产生能量时,列车的速度约为53mph.由5台机车组成的列车和36辆货车保持连接,随着第36位货车的后部转向架脱轨而停下来但仍保持直线直立.第36辆车在MP 619.3处停车,在后面那辆车以西约1980英尺处“接下来的13辆车脱轨了,停在干线北侧约900ft长的区域,延伸到干线以北约75ft.所有脱轨的车辆都是载有集装箱半挂车的平车.”脱轨的车辆都没有起火,事故发生在晚上21:50左右,地点在加州热特城附近

应急响应

列车一停,列车长就和制动员就从各自的两端走出来检查损坏情况.在发现一些乘坐平车的乘客受伤后,列车长立即回到了车尾用无线电通知了SP调度员并请求医疗救助.晚上21:55旧金山的一名调度员通知了河滨县警长办公室并要求救援人员前往事故现场,一名县警长在附近的警员在21:55赶到现场.请求将“所有可用救护车”派往脱轨地点,警官随后开始搜寻受伤人员

紧急医疗和消防人员于晚上22:15开始抵达现场.河滨县消防队长说,他大约在22:20去了车尾,问列车长“车上装了什么货物,这些货物是否对消防员有危险?”列车长后来告诉安全委员会的调查人员,列车长说“底部应该有任何危险物质而我的单子没有显示任何危险物质,我告诉他(消防队长)没有”在与列车长谈话后,消防队长在晚上22:30左右回到了脱轨区域并建议应急人员“……没有什么可担心的……”并继续努力寻找受伤人员.此时所有受伤的乘客都已找到。

在消防队长离开车尾后,列车长开始检查脱轨车辆的单张运单以便进一步通知SP调度员损坏的程度.23:00前列车长发现运输清单.虽然当时还不知道但错误地将列车第48号车厢TTAX上的RAM识别为“III级裂变材料”他立即拿着运单交给了警长的负责人,后者将运单上的信息转送给了警察调度员.列车长回到车尾联系应急调度员,警察调度员与加利福尼亚州职业安全和健康司辐射健康股联系被告知"..由于没有起火,所有人都躲在100ft以外,在确定有无辐射危险前不要让人们靠近事故现场”

警察调度员通过建立在现场附近的指挥所通知了紧急反应人员,他们建议所有人员都从脱轨处撤离.作为对警方调度员通知的回应,相关人员还派遣了一名健康物理学家到热力公司调查据称与脱轨有关的铀和镅的影响

晚上23:13加州高速巡警关闭了邻近111号国道约6mile的路段,同时封锁了脱轨区域.印第尔社区医院通过无线电得知列车脱轨事故中的伤亡人数以及暴露人员可能受到放射性污染的情况.晚上23:20左右,2辆救护车载着受伤的居民和一名受伤的消防员抵达医院.病人入院前都接受放射性污染检查,没有检测到污染.在午夜前在紧急治疗区外建立了一个去污区域并在午夜宣布封锁医院,不得任何人出入

与此同时已经回到车尾的列车长用无线电通知SP调度员,告诉他在脱轨的TTAX车厢上有RAM.在进入总操作处理系统(TOPS)计算机后,SPl调度员通知列车长:TTAX车厢不在01-BSMFF-05次货车上.公共服务部门利用TOPS计算机作为管理工具培训车厢位置,列车调度和其他类似功能.TOPS计算机还被SP用于识别载有某些危险物质的列车包括放射性物质,通过扫描列车结构并自动为装载此类物质的列车分配“K”级.列车长表示在回复该信息时“…我又回去确认了一下,那辆车确实在列车编组中”列车长再次用无线电向SP调度员确认RAM的存在.SP调度员随后通知SP的危险材料控制主管,后者开始追踪RAM的原始发货人以获得有关RAM的技术和响应控制数据.这些努力需要回溯获得信息,通过货运代理,汽车承运人,通电话询问等方式进行查找

大约凌晨1:00,CHEMTREC协助SP的危险材料控制主管与RAM的原始发货人建立联系,原发托运人随后将镅的实际数量和形式通知SP

应急部队于凌晨2:00左右将放射性监测设备带到事故现场,没有发现放射性污染的迹象.大约在同一时间,大多数剩余的消防应急人员撤离了事故现场并在加利福尼亚州热城的一个消防站重新集结,直到进一步确定他们可能暴露在放射性污染中

在医院管理人员,消防队长和DOSH召开会议后医院于凌晨2:45重新开放.DOSH的代表大约在凌晨3:00到达热力公司并证实没有发生辐射污染.到凌晨4:00所有相关人员都接到了通知,111号国道重新开放,当天凌晨5:00左右,拖车警示标示牌被发现

人员伤亡

人员伤亡情况如下表所示

损毁情况

所有脱轨的货车都是平车,每辆车都载有2辆半挂车.01-BSMFF-05次货车的第36号车厢脱轨,虽然转向架与车体分开了但车厢保持直立并与轨道结构一致.接下来的12辆车受到严重损坏,这些车厢都脱轨到北边了

所有拖车都和他们的平车分开了,第48号车厢与轨道成45°其他挂车包括GIL-10140被分离和破坏.列车的第49号车厢脱轨但仍然垂直并与轨道结构一致,这辆车的拖车仍然连接在一起,没有在脱轨中受损但在清理残骸时受损.所有涉及脱轨的拖车被摧毁,其货物严重受损或被毁

大约有880ft的干线在事故中受损.干线南边相邻的侧线没有损坏,一座长约25t横跨涵洞受损.信号系统与轨道电路也受到损坏

很遗憾,我们没能找到本次事故现场的彩色照片,只找到了事故调查报告复印件上的黑白照片,画质模糊敬请谅解

人员信息

列车长

列车长布罗斯克·克拉伦斯W于1946年3月5日在SP铁路公司入路,成为一名制动员.1953年4月1日他被提拔为列车长.1981年9月他再次获得SP操作规则认证

机车乘务员

机车乘务员罗杰·吉布森作为一名学员于1972年6月7日9日在SP铁路公司入路,他曾参加了SP在加州El Cerritos的铁路学校学习并于1973年12月22日晋升为机车乘务员

副司机

副司机克罗姆沃尔·詹姆斯·A于1968年6月6日入路SP铁路公司成为工务段线路工人.1969年1月15日他被调任至机务段成为一名副司机.1976年10月23日他被提升为机车乘务员.1981年9月他再次获得SP操作规则认证

前制动员

前制动员克利福德·E·弗雷迪克于1963年7月24日入路SP铁路公司.1981年9月他再次获得SP操作规则认证

后制动员

后制动员杰里·沙纳伯格于1959年6月20日入路SP铁路公司.1966年9月8日他被提升为列车长.1981年9月他再次获得SP操作规则认证

列车信息

01-BSMFF-05次货车的机车由5台机车组成:SSW7657、SSW7656、SSW7655、SSW7654、SSW9053.前4台机车均为GP40型4轴3000HP的干线货运型内燃电传动机车,由EMD公司制造.第5台是6轴的SD45型机车,也由EMD制造.机车总重约688吨.该单位配备了可操作的无线电,1个2S-L型空气制动系统和速度指示器.这些单位没有配备警惕装置也不需要.第3台配备了列车运行监控,列尾配备了一台可操作的收音机

列车编组56辆,总重3883吨,计长147.6;除了靠近列车前部的5辆货车(2辆箱式车,1辆集装箱平车,1辆有盖料斗车和1辆敞车外整个列车均由平车组成,上面装载着装有各种货物的公路卡车拖车.第48号车厢还载有2辆半挂拖车,其中1辆拖车上装载着一集装箱放射性物质——镅.虽然地面人员在尤马检查时和脱轨后都没有看到但后来在这辆拖车两侧和尾部都发现了辐射警告牌.01-BSMFF-05次货车是一趟直通货物列车,从亚利桑那州的尤马到加利福尼亚州的下一个换车点西科尔顿间没有预定的停靠站或出发站

操作方法

列车通过热力系统通过时刻表,列车指令和中央交通控制系统(CTC)自动路边信号的信号指示来运行.旅客列车的最高授权速度为70mph.货物列车为55mph.计算机生成的TOPS列车标识符号被分配给某些货物列车,这些货车被授权以客车的速度运行.01-BSMFF-05次货车在圣华金分局的列车时刻表上就是这样确定的

时刻表规定了运输运输部规则827-A中列出的危险品的列车限速50mph规则827-A规定:

除本地列车和改道列车外列车上标有A类爆炸品,有毒气体,放射性物品字样的车厢或载有易燃气体或个别货物如无水氨,液氯,氯化氢,氟化氢或二氧化硫的罐车,将在列车名单上以“K”作为列车标识的最后一个字母

这些列车被称为“K”字列车在换车地点必须接受出站机组的滚动检查.除非整列列车已接受机组或机械部员工的出发前检查

地点:详见时间表“K”字型列车将会停止运行,在动车前必须从两侧检查整列列车以检查是否有明显的泄漏或其他不安全的设备状况

为了协助操纵列车,列车长和机车乘务员会得到由TOPS生成的列车质量剖面打印输出,它描述了列车内部的质量分布.轮廓也用于传达特殊的处理要求或限制例如危险品的存在

01-BSMFF-05次货车没有表明列车中存在危险品.NTSB收到SP的通知,在事故发生前的30天内有565趟列车通过加州热特城

线路信息

热特城境内的单线非电气化线路为136磅的连续焊接钢轨(CWR)铺设在9×14in双肩系板上,CWR由2个轨道固定钉固定在缓冲连接板上并在交替的交叉连接上固定,轨道由6个螺栓固定的连接条连接,在每个横杆的每一侧都有固定的接头杆区以防止接头在受力时被拉断

肩镇流器部分延伸超过12in超出横杆端.最近的一次系带更新和外表面堆焊作业是在1979年完成的.轨道线在大约1‰的坡度处切线并向西上升,然后在大约2.2‰的坡度处,该轨道达到或超过了联邦铁路局5级轨道安全标准的最低标准.从1965年到1980年这条轨道所承受的总列车吨位为7.154亿吨,热力工厂生产的CWR是在1965年进行铺设的

对轨道结构的调查显示,在压载甲板桥西端以西约62ft的北轨钢轨接头附近有几处钢轨断裂.裂缝位于钢轨接头以东39 1/2in处,钢轨接头以西16in处,在钢轨关节附近也发现了其他裂痕.钢轨两端在断裂面上有破损的痕迹.撞击在钢轨接头以东的断裂处更为严重.事故发生前30天,SP的轨道检查报告没有注意到轨道上的悬浮点.含有裂缝的钢轨被送往SP的测试设施对钢轨裂缝进行冶金分析

联邦法规49号代码中规定的联邦铁路局轨道安全标准第213.237节要求;"...必须每年至少对4级至6级轨道的所有接头和焊接轨道进行一次持续的内部缺陷检查....”《轨道安全标准》第213.113条规定了适用于轨道所有者意识到此类内部缺陷时的补救措施.SP的轨道缺陷检测计划是由公司拥有的磁性式轨道探测器车进行的,该探测器于1981年4月27日通过Thermal运行

该视察报告的脚注指出:"...停止工作…缺陷太多.在事故发生前内部轨道检查中发现的缺陷都得到了纠正但在事故发生前没有进行进一步的内部轨道检查“SP通知安全委员会的调查人员,这次检查…“切断…”是为了使内部轨道检查程序适应预定的列车运行的限制并提供检查本身所必需的轨道维修

气象信息

事故发生时能见度很好,温度约为30℉,湿度为17%,北风以8节左右的速度吹来

测试和研究

事故发生后不久对01-BSMPF-05次货车的机车和所有车厢进行了检查.没有发现导致事故的机械缺陷,NTSB调查人员没有对车轮,转向架或车身结构进行检查。

事故发生后列车运行监控被从机车的第三单元移除并被带到SP的工程服务培训中心模拟设施进行回放和验证.测速装置的车轮尺寸被贴上胶带以校准运行监控的打印输出,亚利桑那州尤马和加利福尼亚州热特城的站点被确定为参考点.回放结果表明:紧急制动时列车的速度约为57mph而脱轨前列车的最大速度约为73mph

放射性物质(RAM)信息

脱轨车辆涉及RAM.01-BSMFF-05次货车装载一种特殊形式的放射性物质.RAM由16居里的镅-241和铍的混合物组成,将用于油井勘探作业以调查地下地质构造

在运输过程中RAM被密封在一个由美国核管理委员会和美国运输部认证的容器中,容器由一个焊接的软钢封闭圆筒组成,长约20.5in.直径约17.3in.圆柱体的中心装有直径2in的不锈钢管.内部容器内填充了聚乙烯,这是一种吸收RAM辐射的屏蔽材料.容器的顶部封闭是一个由锁定剪刀式开关臂组件固定的插头,底部封闭是一个坚固的插头.这个集装箱的毛重约为155磅.不锈钢压力容器大约7in长,直径1 11/16in.压力容器的设计是为了在油井勘探过程中方便操作和保护RAM.在操作期间RAM不打算从这个压力容器中取出,第三个容器内装有被封装的放射性物质本身.第3个双层容器长4.835in,直径0.983in

事后对外部容器进行了目视检查,没有发现明显的损坏.事发后的辐射探测试验表明从容器中测量出的放射性水平与准备装运时相同

运单信息

原发货人已安排将RAM从其德克萨斯州休斯顿的设施运输到其加利福尼亚州文图拉的设施.这批RAM是由一名汽车承运商从德克萨斯州休斯顿的始发托运人处取走的,然后该承运商在德克萨斯州大草原将RAM与一辆满载各种货物(FAK)的拖车合并,随后该承运公司与货运代理公司安排在SP位于德克萨斯州达拉斯市的运送设施将合并后的货物装载到一辆平底货车上.货运代理从未实际处理过货物而承运人将载有货物的半挂车交付给达拉斯的SP.这批货物将通过铁路运输到SP在加利福尼亚州洛杉矶的背驮式设施,然后由另一家汽车运输公司用货车运输到加利福尼亚州文图拉的最终目的地.上述情况导致有8份单独和不同的文件确定这批货物

运输RAM的文件开始于原始托运人向德克萨斯州休斯顿的汽车承运人提交的运输订单.该文件将这批货物描述为“放射性材料,特殊形式N.O.S, NA9182,180#”简称“N.O.S.”指未另行指明的.“NA9182”是根据49 CFR 172.101:危险材料用途和使用表分配给上述材料的标识号.而“180#”指的是集装箱中RAM的总重量,该表格还将货物描述为“lI黄色标签”类别表明RAM源的物理特性,符合49 CFR 172.403(d)代表放射性物质的标签要求.表单还包含包装,标记和标签信息.此外运输订单列出了一箱油井钻井工具,显示日期为1981年12月31日

然后汽车承运人准备了一份货运单,日期也是1981年12月31日.运输订单和运费单都伴随着RAM运输到电机公司在德克萨斯州大草原的设施,在那里货物被转移和合并

此时汽车承运人准备了一份挂车FAK的货运提单,日期为1982年1月4日.这个账单没有反映在拖车中RAM装运的存在.随后汽车承运商联系了一家专门从事TOFC铁路运输的货运代理,安排用gil -10140型拖车将货物从德克萨斯州达拉斯运往加州洛杉矶

SP的多式联运货运经理随后要求卡车司机在URANIUM 1入口和托运人认证国家的首字母上签字并在运输订单上签字.1982年1月5日下午18:30,货车司机默认并终止了该表格.挂车贴牌后SP受理了gill -10140挂车发货.在接受拖车后货运经理根据汽车承运人的运输订单信息准备了一份货运运单经货运经理修改.这张运单将货运代理列为拖车的托运人.SP货运经理在事故发生后表示,他现在无法回忆起运单的原因

输入SP的TOPS计算机以及标准运输商品代码(STCC) 14 No. 4927450已添加到运单中这些信息输入TOPS计算机后,就可以在整个SP的通信网络中使用

医学和病理信息

由于脱轨,5名坐在平车上扒车的路外人员受伤,其中1人因多处创伤和失血性休克经抢救无效死亡.其他4人人都有骨折,撕裂伤和外伤,入院接受治疗.1名副司机在救援过程中膝盖受伤经过治疗后出院

其他信息

在事故调查过程中NTSB注意到1982年3月23日在的卢多维奇和1982年4月2日在印第安纳州的拉波特的TOFC/COFC列车脱轨.这两起事故都涉及运单,运单上没有充分标明用于应对事故的公司或铁路的有害物质

在佐治亚州卢多维奇发生的事故,涉及在脱轨后的火灾中向大气释放B级毒药——一种基于汞的杀虫剂.装运的运单上没有标明危险物质,运单上写着“1拖车装载FAK”和“46 111 10”商品代码.这表示无害材料.拖车上没有张贴告示列车上也没有标明危险物品的存在,列车脱轨引发大火燃烧了大约50h才被扑灭.铁路在事故发生后不久就通知了托运人并最终在脱轨31h后从托运人那里收到了B级毒药的信息,随后启动了特殊危险材料应急程序疏散了该地区并对暴露人员进行了污染检测

印第安纳州拉波特的事故涉及一种氧化性物质三氯异氰尿酸的泄漏这种物质在潮湿时会泄漏氯气.虽然列车组成表明在背负式列车中存在其他危险物质但没有列出所释放的危险品.运单上写的是“3箱FAK”商品代码是“46 111 10”集装箱没有贴牌子.列车长是通过雨水淋湿的洒出的东西散发出的类似氯气的气味才意识到这种货物是有毒的;他立即通知了应急人员.疏散了约200人,启动了特殊危险物品应急程序

由于这些事故,1982年9月2日NTSB建议美国铁路协会(AAR):

建议其成员铁路公司警告可能在现场的员工“FAK”运单可能无法正确识别或描述的事故,装载在TOFC拖车和COFC集装箱中的危险品

制定并在成员铁路公司中传播相关程序以便在铁路事故的救援,消防或残骸清理行动中及时发现和准确识别TOrC拖车或COFC集装箱中携带的危险物质.1982年9月27日,AAR对这两项建议作出了回应并附上了一封致其成员公司首席运营官的信的副本

安全委员会还在1982年9月2日建议美国短线铁路协会(ASLRA):

建议处理背驮式运输的成员铁路发出警告.可能在事故现场的员工,运单可能无法正确识别或识别装载在拖车和COFC集装箱中的危险材料.1982年9月15日,ASLRA回应了这一建议建议将该建议提供给ASLRA的每个公共承运人

同样在同一天由于这三起事故,NTSB向国际消防局长协会提出了以下建议:国际警察局长协会;全国消防协会;以及联邦紧急事务管理局通过现有的通信或培训计划,警告消防员和执法人员.载运危险物质的背驮式TOFC拖车和COFC集装箱的铁路运单可能无法充分描述其内容,在TorC或COFC脱轨的救援或消防行动中必须检查脱轨拖车或集装箱的内容是否有可能含有危险物质

1982年9月2日国际消防局长协会对该建议作出回应,建议立即向紧急救援人员发出警报.1982年9月9日国家消防协会作出回应,建议在其出版物中发表该建议.NTSB赞扬这些回应组织对安全的关注.NTSB尚未收到其他各方的回应

原因分析

01-BSMFF—05次货车的乘务员均符合SP要求也符合各自岗位要求.事故后对5台机车和车厢的检查显示:没有导致事故的机械缺陷,天气没有被认为是这次事故的一个因素

钢轨缺陷及诊断

对断裂钢轨的冶金分析表明其中两处断裂是磨损造成的细部骨折,脱壳是指车轮和轨头间的接触应力超过钢的弹性极限时发生的情况并可能导致轨头变形和地下剪切.地下剪切最初产生于纵向平面然后向下转向横向平面

细部断裂与其他横向缺陷相比是独特的,因为它们不是轨道钢中固有夹杂物等冶金因素的结果.相反它们是在延长的齿架上的重轮负载的过度接触应力的结果,因此是疲劳相关的缺陷

与其他横向断裂相比,外壳断裂发生迅速,剩余钢轨断裂是由瞬时超应力引起的.超应力可能发生在脱轨过程中显示细部裂纹的钢轨断口表面被击穿的事实也表明细部裂纹先于瞬态超应力裂纹.虽然无法确定钢轨故障的精确时刻但当01-BSMFF-05次货车驶近时信号瞬间从绿(亮)到红(停)再到绿(亮)表明通过钢轨传递的信号电路瞬间中断.列车驶近时施加在钢轨上的动力可能导致线轴轻微纵向运动从而导致信号电路瞬间中断.NTSB认为最初的轨道故障很可能发生在G1-BSMFF-05次货车通过前

导致细节断裂的外壳情况在视觉上很明显,应该作为潜在轨道故障的警告也应该表明有必要更频繁地进行内部缺陷检查.在事故发生时《联邦铁路局轨道安全标准》第213.113(b)条规定了当轨道上出现明显的雪斑时应采取的补救措施,预先规定的补救措施取决于轨道检查员的主观判断即这种情况是否需要更换钢轨.如果检验员认为脱壳情况需要更换钢轨则应实行20mph的限速并安排更换钢轨.如果检验员认为情况不需要更换钢轨则必须每隔1年对钢轨进行一次内部缺陷检查.由于承运人确定不需要更换钢轨并于1981年4月27日检查了钢轨的内部缺陷状况,因此认为自己符合联邦法规.第213.113(b)节中列出的表面缺陷的程度或限度没有由联邦铁路局定义,只有当轨道所有者指定的检查员认为轨道状况严重到需要更换轨道时这种情况才会成为偏离联邦铁路局轨道标准的情况.在这方面FRA轨道标准可以起到默许铁路在更换有缺陷的轨道时过度拖延的作用

尽管SP管理人员没有重视这一脚注但NTSB认为在1981年4月27日内部检查的15mile轨道中发现了10个独立的内部轨道缺陷,这应该是一个警告表明这些轨道正在接近其主要轨道使用的使用寿命限制,需要更频繁地内部检查缺陷以确保该轨道的继续安全使用

虽然没有标准的方法来确定铁轨疲劳失效率表明安全运行接近极限的点.但NTSB认为轨道所有者需要认识到在含有内部缺陷的铁轨上运行列车的风险,特别是在SP的主要轨道上承受了如此大吨位的钢轨

美国安全委员会调查了1981年5月9日在新墨西哥州格兰德发生的一起脱轨事故,该事故是由轨道上的细部断裂引起的.在事故发生前不到3个月已对该事故中断裂的钢轨进行了内部检查,检查是否有钢轨缺陷但检查未发现钢轨上有详细的断裂.事故当天早些时候进行的目视轨道检查没有发现任何缺陷.该地段的铁轨在单位矿石列车作业中也遭受了沉重的总吨数,重新显示了头部检查的证据,这是一种也会导致轨道故障细节断裂的情况

NTSB认为这些类型的事故表明,联邦铁路局应重新评估《轨道安全标准》第213.113段“缺陷轨道”关于详细的断裂及其诊断通过对轨道进行有效的内部和视觉检查以确保高速主要轨道的完整性.目前预定的补救措施主要依赖于轨道所有者的主观评价确定是否需要更换轨道.NTSB的结论是需要明确允许的外部钢轨条件的限制,作为潜在钢轨故障的警告并对有详细断裂历史的钢轨进行更频繁的内部钢轨缺陷检查

NTSB就缺陷检测向联邦铁路局提出了几项建议.根据一项关于断轨的特别研究NTSB建议联邦铁路局:

研究影响轨道故障的因素并制定标准以促进有效的轨道检查程序和法规

该建议目前处于“封闭不可接受的行动”状态

联邦铁路局最初的回应是,将实施断裂力学研究和轨道故障调查以生成用于标准制定的数据.但1981年6月25日联邦铁路局撤回了其拟议规则制定通知(NPRM)称在当时根据美国铁路管理局的要求制定最终规则是不可行的

由于1976年11月26日发生在蒙大拿贝尔特的一起事故,NTSB建议联邦铁路局:

修订49 CFR 213.237轨道检查以确保在缺陷发展为故障之前发现所有轨道(III至VI级)的内部缺陷,该建议已被置于“封闭,不可接受的行动”状态.PRA最初的回应是它正在进行一些具体解决内部轨道缺陷的项目并根据公开听证会和研究结果的意见将提出修正案.1981年6月25日,联邦铁路局撤回了其NPRM称当时在该NPRM的基础上制定最终规则是不切实际的

由于1980年3月14日在蒙大拿州冰川公园发生的一起事故,NTSB建议联邦铁路局:

修订轨道安全标准49 CFR 213.241,检查记录要求铁路检查员在他们的检查记录中列出显示出49 CFR 213.113.缺陷轨道(b)部分中所列的外部条件的轨道的位置以及补救措施

该建议已被置于“封闭,不可接受的行动”状态.联邦铁路局回应说:“……联邦轨道安全标准第213.241条已经要求铁路检查员记录任何偏离要求的位置和性质以及所采取的补救措施.”然而NTSB注意到213.113(b)节中所引用的外部条件,在轨道所有者指定的检查员决定需要更换轨道前都不是变更并且外部条件的程度或限制不是由联邦铁路局定义的

1982年2月18日联邦铁路局发布了NPRM《轨道安全标准》杂项修正案“摘要编号RST-3,第3号通知.联邦铁路局在NPRM中建议取消第213.113(b)节和第213.113(c)节(12至14)以及其他修订和删除.NTSB认为这一行动将对列车运行安全产生不利影响,而事故历史要求联邦铁路局加强并明确其轨道安全标准而不是削弱它们.NTSB在之前的证词中以及在与联邦铁路局有关NPRM的通信中表达了这一观点.1982年9月7日联邦铁路局公布了修订后的《轨道安全标准》除其他修订和删除外,取消了现有的第213.113(b)条和第213.113(c)条(12至14)

NTSB的结论是鉴于最近对轨道安全标准的修订,为了安全的好处需要建立一个推荐检查实践的示范计划供行业雇用的检查员使用,以提供目前标准没有提供的轨道安全系数

危险材料文件的可靠性

列车标识符号“BSMFP”使列车员最初相信他们的列车没有运载危险品.由于SP通常将载有某些危险物质(如放射性物质)的列车识别为“K”级因此工作人员认为01-BsMFF-05次货车不含危险品.此外01-BSMFF-05次货车的资料没有显示列车上存在有害物质,由于列车是一列直通货物列车,没有预定的停靠,上车或出发,列车长没有检查个别运单,因此直到事故发生后他才发现危险物质的存在并在查看运单时通知了调度员.由于机车上没有运单,他和机车乘务员只能依靠错误的车体轮廓来操纵列车

是否分配了正确的列车识别符号,最大的授权速度应该是50mph不是70mph.当时脱轨速度约为57mph,而在脱轨前列车的速度达到了73mph.NTSB认为尽管超速的影响无法确定但列车的速度对事故的严重程度没有显著影响

尽管有一辆挂有放射性物质的拖车.NTSB概念对于列车运营管理是一个有价值的工具.然而NTSB认为SP应该努力提高TOPS计划在识别携带有害物质的列车特别是TOFC/COFC列车方面的准确性

当车组向第一个到达的应急人员转发列车概况信息时应急人员认为不存在严重的危险品紧急情况.然而大约1h后来自错误运单的相互矛盾信息导致对实际情况的过度反应,因此应急人员认为即将发生严重的放射性紧急情况.存在大量可裂变物质,应急人员可能已接触到这些物质.NTSB认为应急响应部队及时,高效,组织有序.然而由于向他们传达的有关危险物质的错误空间和相互矛盾的信息.这些努力不必要地复杂化了

提交给SP的运输表格和列车上携带的运单并没有反映原始运输订单中关于RAM运输的准确信息.为了确定RAM运输的确切性质,SP人员被要求回溯一系列运输文件然后才能联系原始发货人,他们拥有适当评估紧急情况和必要响应行动所需的技术信息.NTSB认为虽然此次事故中的运输对相关人员没有重大危险但需要改进以招传播有关危险材料运输的重要信息的方法.这些信息包含在理论运输订单中.NTSB担心可能会发生脱轨,其中错误的运单信息可能会导致极端危险的国家和结果.可能无法执行适当的紧急程序,这对于TOFC/COFC运输尤其如此.因为这类运输可能会开出一系列的运输单据,紧急救援人员需要了解危险材料运输的确切性质以便对这种情况作出适当的反应.如果原始发货人的危险材料文件与所有后续文件一起提交.那么响应人员就可以更迅速地了解货物的性质和应遵循的适当紧急程序.这可以通过要求原始托运人的文件连同可能通过TOPC/COFC运输的危险材料的所有后续文件来实现

调查结果

1.没有机车车辆发生机械故障

2.对于南太平洋铁路公司的检查员来说,导致细节断裂的条件应该是明显的并且应该作为潜在铁路故障的警告

3.联邦铁路管理局现行的《轨道安全标准》中没有规定作为铁路和轨道故障潜在警告的允许轨道结构条件的定义极限

4.需要更换总吨位高的轨道上的部分轨道的内部缺陷的数量本应警告SP铁路公司.轨道已接近使用寿命极限,继续安全使用该轨道将需要更频繁地进行内部完好检查

5.《南太平洋铁路公司道路和结构维护条例》要求更换有可能导致故障的缺陷的轨道,但由于没有进行更频繁的内部缺陷检查因此未能有效对其执行

6.南太平洋铁路公司的总体运营处理系统(TOPS)未能将01-BSMFF-05次货车指定为“K”列车,尽管存在一辆载有放射性物质的挂车

7.TOPS生成的列车剖面没有显示01-BSMFF-05次货车上存在危险物质

8.01-BSMFF-05次货车由于向乘务员提供了错误的信息,没有按照关于运载某些危险品的列车的适用规则运行

9.01-BSMFF-05次货车的列车长直到晚上才检查列车的个别运单.事故发生的原因是没有预定的停车,上车或发车

10.放射性物质最初发货人雇用的汽车承运人将危险品合并成普通货物,然后将这辆挂车作为“各种货物”的拖车提交给铁路公司

11.SP公司的多式联运货运经理在运单上错误地标明货物中含有可裂变的放射性物质

12.运送放射性物质有八份单独的文件证明,其中6份载有错误或相互矛盾的资料,还有一份没有关于放射性物质的资料

13.列车员和事故现场应急人员可获得的运单信息包含错误信息,导致对实际存在的情况反应过度引发恐慌

14.运单上没有标明起运发货人,延误了事故现场获得必要的应急技术资料同时也耽误的绝佳的救援时间

15.放射性物质及容器在脱轨过程中未受损,事发后容器的放射性水平与准备运输时相同,这次事故中的放射性物质运输没有造成重大危险但由于列车剖面和运单文件遗漏或错误,其确切性质没有披露.同样的环境也可以

16.发生在错误的波形单信息未能披露的情况下极端危险物质的存在最终导致,适当的能源程序可能无法实施

17.目前在平车或集装箱运输中危险材料的文件程序的复杂性造成了不利于有效应急程序执行的不可接受的潜在错误

可能的原因

NTSB认定:这起事故的可能原因是该公司对缺陷数据的评估不充分.这些缺陷数据本应表明脱轨附近的钢轨已接近干线轨道的使用寿命极限,而该公司未能启动加速检查程序以发现钢轨的早期疲劳断裂

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下建议:

致南太平洋铁路公司(SP)

对旅客列车或危险品列车的轨道检查缺陷数据的关联评估流程进行必要的修改以更好地确保更换可能导致灾难性故障的缺陷轨道

改进现有的全面运营处理系统程序,以更好地确保向载有危险品的列车乘员提供有关列车组成和对危险物品的适当应急响应的准确信息

启动程序,要求载有危险材料的拖车平板车和集装箱平板车货物的运单中包含有关拖车和/或集装箱内容的准确信息

要求工作人员仔细检查他们所拥有的所有运输文件以确定列车是否存在任何有害物质

致研究与特别项目管理局(RSPA):

要求在平车或集装箱平车运输危险材料时,所有附有危险材料的装运单据必须标明危险材料的原发托运人以便在发生危险材料事故时便于获得技术应急信息

与美国铁路协会,美国卡车运输协会,联邦公路管理局和联邦铁路管理局合作,制定,验证并敦促实施一项示范计划供铁路和汽车运输公司使用,以确保载有危险材料的拖车平板车和集装箱平板车运输的运单包括有关拖车和/或集装箱内容的准确信息

致美国铁路协会(AAR):

将事故的事实,条件和情况告知会员并建议会员铁路公司审查并在必要时修改他们的评估过程.旅客列车或载客车的轨道检查缺陷数据,列车使用危险材料以更好地确保铁轨有缺陷

评估他们的程序以确保运载危险物品的列车乘员在他们的个人档案中有关于所运载的所有危险物品的准确文件和应急响应信息

与美国卡车运输协会,联邦公路管理局,联邦铁路管理局合作以及研究和特殊项目管理局,制定,验证并敦促铁路使用的示范计划的实施

通知汽车运输公司确保载有危险材料的拖车和集装箱运输的通道包括关于内容的准确信息,如挂车和/或集装箱

向会员通报1982年1月7日发生在加州热特城的事故的事实与情况并建议会员铁路公司并在必要时修改有关的评估过程

载客列车或轨道的轨道检查缺陷数据,列车使用危险材料以更好地确保铁轨有缺陷在灾难中哪一个可以被替代

评估其程序以确保运载危险物品的列车乘员拥有所有运载危险品的准确文件和应急响应信息.将1982年1月7日发生在加州热特城事故的事实,条件和情况告知其成员并建议其成员评估其程序以作出确定

而且载有危险材料的车载集装箱运输包括有关拖车和/或集装箱内容的准确信息

与美国铁路协会合作,联邦政府公路管理局,联邦铁路管理局,还有研究和特殊项目管理,开发,验证,敦促实施一项示范计划,供铁路和汽车运输公司使用以确保载有危险材料的平板挂车和集装箱平车运输的运单包括有关拖车和/或集装箱内容的准确信息

致联邦铁路管理局(FRA):

制定,验证并实施推荐检查实践的示范计划,其中包含明确定义的允许使用的轨道结构条件的限制以促进对有缺陷的轨道结构条件进行统一和知识渊博的评估

与美国铁路协会,联邦高速公路管理局,美国卡车运输协会,研究与项目管理局合作.制定,验证并敦促铁路和汽车运输公司使用的示范计划的实施以确保载有危险材料的拖车-平板车和集装箱-平车运输的运单包括有关拖车和/或集装箱内容的准确信息

与联邦公路管理局合作,启动一项法规合规性研究对指定为货运全类的拖车平板汽车和集装箱平板汽车运输进行取样,以确定这些运输是否含有危险材料并在这些不合规情况下采取必要的执法行动

致联邦公路管理局(FHWA):

启动一项法规合规性研究,对指定为全类型货运挂车和集装箱运输进行取样以确定这些运输是否含有危险材料并在这些不合规情况下采取必要的执法行动

与美国公路协会,联邦铁路管理局,研究和特殊项目管理局以及美国卡车运输协会公司合作制定,验证并敦促铁路公司和汽车运输公司使用的示范计划的实施以确保运单能够用于运输

平板挂车和集装箱平车运输包含危险材料包括有关拖车和/或集装箱内容的准确信息

在本次调查报告即将完稿时,调查员唐纳德·D·恩根提出了他自己的看法:

到目前为止我同意多数人的可能原因陈述以及报告的其余部分.然而我不相信大多数人的可能原因陈述足以解释为什么这个事故发生,结果是可能原因陈述我认为是不清楚的,有点含糊不清.而大多数可能原因陈述的基本理由是:

①公司对缺陷数据的评估不充分

②公司因此未能启动加速程序来检测钢轨早期疲劳断裂.虽然我很乐意同意这些疏忽是造成事故的因素,但我相信其中大多数人未能做到以下这几点:

①明确陈述事故的真正原因,例如由于疲劳断裂导致的轨道故障

②将公司的疏忽与事故的物理原因联系起来使可能的原因陈述不完整.作为一般事项我个人认为董事会陈述公司的疏忽可能导致事故是不够的,除非在可能的原因陈述中指出,如果不发生这种疏忽可能会防止事故的发生

我将在多数人的可能原因陈述末尾加上这样一个描述性的句子从而将原因陈述如下:

NTSB认为,事故的原因是铁路公司对缺陷数据的评估不充分,这些数据本应表明附近的钢轨或脱轨已接近主轨道使用寿命的极限而公司未能启动加速检查程序以检测钢轨的早期疲劳断裂是初始化的.该检查程序将增加全面检测导致钢轨失效的疲劳断裂的可能性

事故调查人员

通过时间:1983年1月19日

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